咨询心理学

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第一节  心理咨询与治疗本土化的意义
学者和临床心理学家有关心理咨询与心理治疗本土化意义的探讨与实践，大都是从文化对心理治疗影响的角度进行的。例如，曾文星在经过长期、深入的临床研究后认为，在对中国人进行心理治疗时，应考虑如下因素和要领: 中国人对心理治疗的看法与态度、中国人对心理问题的表达与申诉方式、病人与治疗者的关系、心理治疗操作的形式、心理治疗的分析与解释、处理问题的基本态度、健康与成熟的定义等等［1］。

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一、文化与心理治疗方法

从历史和人类学的角度来看，人类曾创造并运用各种方法来应对各种挫折，排除心理上的困难，如各种民俗性、土著的心理辅导。西方心理咨询与心理治疗理论和方法虽然以现代医学和科学心理学为基础，但它却是在研究西方人的心理病理的基础上发展起来的，有深刻的文化背景和社会根源。

首先以精神分析疗法为例。当维也纳的精神科医生弗洛伊德（S. Freud）在19世纪末开创精神分析疗法时，当时的奥地利仍充满维多利亚时代的文化色彩，社会里对于男女的异性关系极端保守。许多妇女无法适当地表露与满足性方面的欲望，而产生歇斯底里症（hysteria）的症状。因此，早期的精神分析理论与治疗方法，与歇斯底里症有密切关系，重视潜抑（repression）现象，强调本能与欲望的满足为治疗主要途径之一。可以说，该理论和疗法是针对当时的社会背景与精神病理而产生的。精神分析疗法不但由身为犹太人的弗洛伊德创始，施行这一疗法的精神科医师也多半是犹太人，而且接受精神分析治疗的病人也常是犹太人。因此难免有人推测精神分析疗法与犹太民族的背景及文化习惯有关。犹太人素来喜欢内省，习惯与宗教人士或有智慧的人谈论与自己心灵有关的话题，并认为是有益的事。所以对于犹太人说来，接受精神分析，去检讨自己的心理，是很习惯的行为。

精神分析虽然创始于欧洲，并没马上被保守的欧洲精神医学家所接受并盛行于欧洲，倒是流传到美国，在美国生根并且盛行。从某种角度说来精神分析的基本理论，容易被解释为解脱社会的压抑与约束，去追求个人需要的满足，因此容易被从欧洲来北美新大陆，并开拓新世界的人欢迎且接受。换句话说，精神分析的盛行，跟当时的美国人的文化背景多少有连带关系。与美国的情形相反，精神分析理论及其治疗方法曾在我国受到强烈排斥，这其中除了政治因素以外，恐怕也与文化因素密切相关。因为在注重压抑与控制的中国传统文化中，强调要节制人的欲望，以便使每个人的行为有所规范，社会有所秩序。对这种以“本我”为着眼点，过分强调“性”在人们心理与行为中的重要性，尤其是对于儿童的心理发展也染上了性的色彩的精神分析疗法，对于较保守的社会来说，不但不易被接受，还会引起反对［2］。

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再来看来访者中心疗法。该疗法的创始者是美国人本主义心理学家罗杰斯（C. Rogers）。罗杰斯对于指导式或解释性的心理咨询与治疗感到不满，而主张咨询者和治疗家不宜直接且过分的去指导求助者。他认为所有人都有成长和发展的天性，若能有一个适宜的环境的话，每个人都有能力指导自己、调整自己的行为、控制自己的行动，从而达到良好的主观选择与适应。咨询者只要间接地帮助他们即可。因此他起初将这种疗法称为“非指导性疗法”，后来又改称为“来访者中心疗法”。罗杰斯的这一咨询与治疗观念，符合在强调个人独立的美国文化环境里长大的年轻人的心理与观念，因而受到年轻人，尤其是年轻的大学生和知识分子的欢迎。但如果把这种疗法照搬到中国，恐怕对不少人不能适用，咨询效果将是缓慢的［3］。譬如，按照这一疗法，咨询者常对来访者说这样一句话:“你自己是当事人，你自己最知道，也最能去处理你自己的问题的！”本来咨询者是为了间接地提高来访者的自信心，但对于不少中国来访者就不太合适。因为，在我国社会文化背景下，咨询者应是专家、权威者，有特别知识，也有不同寻常的经验与办法，可以替来访者解除问题。但假如此专家、有经验的权威者，倒过来说来访者自己有办法解救自己，自己有能力自行解决困难，则来访者就会感到失望，以至于造成咨询中断（来访者脱落）。

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二、文化对临床心理诊断的影响

目前，我国心理咨询与治疗工作者所使用的各种心理测验量表与临床评定量表，几乎都是翻译和修订西方的。当初西方心理学家编制的这些量表，是以西方人的常态心理特征或心理病理特征为依据的。尽管引进这些心理测验量表和临床评定量表后，都已经过国内心理学家的修订并建立了国内常模，而且在国内使用时也能达到一定的信度和效度，但其内容的西方文化偏向，则是较难消除的。例如，港台的一些心理学家，曾经使用MMPI心理量表对中国人和其他文化群体中的人们进行过比较研究［3］。在MMPI的调查中，发现中国人无论是正常人还是心理疾病的患者，在第2项和第8项上，得分都非常高。这些研究者认为，这两个项目所描述的，大多是人际反应、一般活动水平和人们的价值观问题，上述结果实际上是由于不同社会对于这些方面的不同期望和不同评价造成的，因而这种分数的差异反映的只是一种文化的差异，并不表明中国人心理病理的发生率更高。如此看来，设法消除或抵消引进量表中的西方文化偏向，或者根据中国人的性格和心理特征变量自行设制一些量表，对于我们更正确地诊断变态人格、心理疾病、精神病或鉴定正常人的人格类型和心理健康状况是十分必要的。

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三、文化对中国人心理问题的表达与申述方式的影响

郑泰安指出，华人到医院精神科求医时的主诉经常为躯体化、神经衰弱和肾亏等［4］。杨德森认为中国人特有的心理问题主要为:神经衰弱、气功诱发的精神障碍、迷信和巫术诱发的精神障碍、由于个性受到压抑而出现的“隐匿性抑郁”和“躯体化”现象、个别落后地区存在癔症性质的某些症状，如缩阳症等［5］。这里我们仅以躯体化、神经衰弱为例略加说明。

（一）躯体化

所谓躯体化（somatization）是指一个人本来有某种情绪问题或心理障碍，但却没有以心理症状表现出来，而转换（transform）为各种躯体症状来表现。患者本身并不知道此一机制，也不是诈病，并且否认自己有任何心理或情绪症状。其所表现的躯体症状，通常无法由各种医学检查找到相对应的器质性病变。换句话说，中国人倾向于以躯体不适的方式去申述自己的心理问题。此一现象在我国大陆、台湾以及香港地区都多有报告［6］。 需要指出的是，一些研究结果发现，西方与非西方（包含大陆、台湾、香港等华人地区）的心理症患者陈述躯体症状的比例事实上不相上下，主要差异在于西方病人在陈述躯体症状的同时，也有相当比例的患者陈述心理症状，而非西方（包含华人地区）的心理症患者则较多仅陈述躯体症状。

（二）神经衰弱

神经衰弱（neurasthenia）是另一个被认为是中国人特有的心理征候群，其特点为疲乏无力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、头痛头晕等。美国精神病学会早在1980年就已取消了这一病名，认为神经衰弱属于抑郁症。中国的精神医学界继续保留“神经衰弱”这个病名，可能也是因为中国人更敏感于躯体症状而不是心理症状，并被作为脑力劳动过度的代名词。因此，对心理疾病充满恐惧与歧视的中国人对“神经衰弱”另眼相看。

中国人心理疾患在表现形式上的这些特征也有一定文化历史根源。华裔美国文化人类学家许琅光从自我结构与界线的角度分析了这种情况出现的原因。一般来说，人类基本上都具有相同的自我结构，表现相似的心理行为。可是也应看到，随着社会与文化环境的不同，各地的社会人群受文化因素的影响，形成结构略为不同的心理状态。他认为，个人的内在心理结构与四周人际关系及生活环境的层次，有不同的界线与划分程度。在以个人为取向的社会里，自我的界线较分明清楚，注重内在的精神活动，与四周外界的家人、亲友或朋友较疏远，这种情况多见于现代美国社会。相对地，在以他人为取向、强调人际关系的社会里，如亚洲的社会（包括华人社会），其成员在心理结构上“自我”（self）的界线相对地较模糊，与外在人际关系较密切，比较忽略内在精神需要。因此，对东西方人来说，同样是“自己”，却有不同的“自己”的结构与界线［7］。 以抑郁症为例，据美国的一项研究发现，华裔美国人主要呈躯体症状，如头疼、失眠等；高加索裔美国人则更多地表现为存在方面的忧虑，如觉得活着没有价值、生活失去意义等。这种情况出现的根本原因在于不同文化背景下的人们有着不同的自我结构。西方文化培养的是“个性化”的自我结构，自我具有独立性、可分化性，这使个体能把自己当作客体来认识，而当个体能够以客观的方式来认识自我时，一旦出现心理异常（如抑郁状态），就容易出现与生存意义有关的情感体验。相比之下，中国人的自我结构是“非个性化”的，中国社会的社会化过程（即把一个新生儿教化成为合格社会成员的过程）培养了个体很强的群体归属感。对于多数中国人来说，“自我”容易成为一个客体。因此，当中国人处于心理异常状态时，大都进入不到存在意识与情感需求的层次，故难以出现那些人格化的情感体验，所以中国人抑郁体验不是关注于个人的内部心理状态，而是关注于躯体状态。

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中国人根深蒂固的养生保健观念也是造成这种情况出现的重要原因。如今在我国仍有许多人，有的甚至是受过较高教育的人，根本没有意识到自己会像患感冒发烧那样随时都可能出现心理问题、产生心理障碍，需要进行心理保健。他们认为，只有患精神分裂症的病人才需要救治，而当自己遇到各种心理困扰，产生轻、中度心理障碍，尤其是伴随出现躯体化症状时，既不知道这是一种心理疾病，也不懂得它能在心理卫生专业人员的辅导与治疗下得到妥善解决，却被误认为是患了器质性疾病，花钱费时到处去做各种躯体检查，求医问药，或采取其他非专业性的应对办法，收效很小，延误、加重了病情。到头来还得看心理医生，但此时的疗效已事倍功半了。

除了上述原因外，躯体化现象也可能是个体面对社会压力（如社会对心理疾病患者的歧视、偏见）的一种无意识反应，或者是人们在就医时有意压抑了自己的心理反应和症状，而突出了由情绪所伴随或引起的生理反应，这些生理反应便表现为躯体症状。

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四、文化对中国人有关心理治疗的看法与态度的影响

在西方社会，人们已普遍将心理咨询与治疗看作是消除个体心理困扰的有效手段之一，寻求心理咨询与治疗已为大众所接受。而在中国社会，由于人们对心理咨询与治疗尚存有种种成见和误会，使得人们还耻于寻求心理咨询与治疗的帮助。即便是前来求助，中国的求助者也往往不能坦然地在咨询者与治疗家面前披露自己的问题，且往往对咨询和治疗过程抱有一种复杂的态度:一方面怀疑其有效性，另一方面又期望咨询者和治疗家能给予他们直截了当的指导和帮助。这就要求咨询者和治疗家在咨询、治疗过程中，不但要善于倾听，还要善于启发求助者陈述自己的问题，更要善于启发求助者独立思考自己的问题，并在强化其自助能力的同时，给予适当的指导性帮助。

五、文化对来访者与治疗者关系的影响

在咨询与治疗过程中，来访者与治疗者之间的关系不仅受到治疗者所采用的治疗理论和方法的制约，同时也明显受到社会文化因素的影响。因此，治疗者在与来访者建立咨询和治疗关系时，必须考虑到要适合来访者所处的特定文化背景。曾文星认为，中国文化背景的来访者对治疗者的态度和行为有以下三种［8］:

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本土式的心理咨询与治疗方法是适应于当地社会文化背景而创立的，它既不同于民俗（或土著）的心理治疗，也与西方主流的心理咨询与治疗方法相异，但对生活在特定文化背景下的人来说可能是有效的，比如日本的“森田疗法”、“内观疗法”。其实我国也早有先例，如在20世纪50年代末，为了治疗神经衰弱患者而创用的“快速综合疗法”［12］，以及后来钟友彬创立的“认识领悟疗法”［13］都是为了适应中国社会文化背景而建立的本土式心理疗法，这也是我国对本土式心理咨询与治疗最初的尝试。

  90年代以来，越来越多的专业人员开始重视心理咨询与治疗的本土化问题并进行了可贵的尝试和努力，取得了初步的成效。鉴于文化对人的心理、行为的塑造作用，所以大多数研究人员是从文化的层面对本土化问题提出观点，比如把西方心理咨询与治疗的理论和方法同中国的传统文化，例如儒家、道家、佛家的思想，传统中医理论等结合，从中国人的心理角度，阐明一些具有中国本土特色的心理咨询与治疗的理论与方法，创造和改造了一些理论，并应用到实践中去，形成了若干对于中国国民行之有效的方法和技术。其中有代表性的成果至少有以下两个:

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二、认识领悟疗法

认识领悟疗法，也称“钟氏领悟疗法”，是由钟友彬创立的一种心理治疗方法。该疗法属于心理分析理论体系，是根据心理分析的基本原理结合中国社会和患者的具体情况加以设计的，因而也被称为“中国式的心理分析方法”或“具有中国特色的心理分析方法”。这一疗法具体内容已在本书第十一章中有过详细介绍，概括地说，它要求病人对他们的症状是以儿童的思维逻辑和方法解决成年人所遇到的问题这一点达到领悟，从而以成熟的行为模式代替幼

稚的行为模式。这种解释反映了中国传统的自然观——顺其自然而发展的要求，因而是病人能够而且易于领悟和接受的。临床实践证明，对于强迫症、恐人症、某些性变态（如露阴癖）以及神经性呕吐、顽固性疼痛等取得了满意的疗效［16］。迄今为止，该疗法已跻身于我国专业人员常用的几种疗法之一［17］。

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在前两节中我们探讨了两个问题:一是为什么要进行心理咨询与治疗的本土化工作，二是我国在心理咨询与治疗本土化进程中已经做了哪些工作。在此基础上，还需要对我国心理咨询与治疗本土化的发展趋向进行前瞻。

一、开展跨文化心理咨询与治疗的临床研究

这一途径把人置于特定的文化情境中进行考虑，进行跨文化研究，着重研究文化作为一种因素对人的心理和行为的影响和调节作用，以纠正利用西方文化背景下建立起来的心理咨询与治疗理论，解释中国文化背景的个体或群体的心理与行为障碍时可能出现的偏差或误解。今后应将它作为心理咨询与治疗本土化研究的重要方向。

曾文星认为，在实施跨文化心理咨询与治疗时,应考虑一下实际操作［18］:  (1)熟悉病人本身及家庭文化背景

(2)配合病人的教育及文化背景而沟通会谈

(3)检讨病人与治疗者之文化、价值观念的差异

(4)鼓励病人帮助治疗者了解病人的文化背景，并减少“文化盲点”

(5)与病人建立适合文化的“病人与治疗者关系”

(6)辅导方式与技巧的选择要考虑病人的文化背景

(7)辅导目标要参考病人所生活的文化环境