咨询心理学

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（四）远期的效果评定

心理咨询效果的评定不能仅限于咨询期间和结束时，还要有长期的跟踪评定。随访是评定心理咨询远期效果的重要方式。随访时不仅要观察来访者的不适、症状和体征的消失程度，同时也要评价其社会功能恢复的程度。

随访可以是面访，也可以采取信访等方式；随访的时间长度因咨询方法、目标以及来访者求助解决的问题而异；随访时还要注意:先后测量的对象、内容、方法和工具要有可比性。

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在对咨询效果进行评价时要注意区分临床显著性和统计显著性［5］。

1.临床显著性:指一种心理咨询满足由来访者、咨询者和研究者所设定的效果指标的程度，它反映了从临床角度看咨询的有效程度。

2.统计显著性:指在对咨询效果进行随机大次数观察和实验中所呈现出的显著性程度，亦即咨询效果在统计学上的显著程度。统计显著性可为咨询和治疗效果的评定提供基本依据，但它有如下的局限性:

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（1）它没有提供关于来访者对咨询的多种不同反应的信息，而这类信息对咨询者来说可能更为重要。

（2）咨询和治疗结果在统计学有显著性，不意味着它也有临床显著性或临床意义。

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例如，一项研究发现，经一种行为治疗后，一组肥胖症病人平均减肥5公斤，而对照组无显著变化。如果组内变异低，这一组间差别在统计上是显著的。但从临床角度看，这一差别便不显著或不重要了:120公斤是肥胖，115公斤也是肥胖！

上述分析说明，在对心理咨询和治疗结果进行评定时，不仅应考察其统计显著性，而且应进一步评定其临床意义；统计显著性应服务于临床显著性，后者才是心理咨询和治疗应该达到的最终目的。临床显著性可依据由研究者、来访者和咨询者所提出的咨询目标或指标逐个加以判定。在组间比较研究的基础上，可采用统计学方法先个体化地确定各个来访者经咨询后有无临床意义的变化，而后判定心理咨询对整组来访者的临床疗效或临床显著性。

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在前面第七章第一节中我们讲到，心理咨询的终极目标（或根本目标）是帮助来访者解决心理问题，增进心身健康，提高适应环境能力，促进个性发展与潜能发挥。在咨询实践中，能够达到终极目标的并不多，大多数咨询往往只达到了中间的目标，即停留在向着终极目标迈进的某一步骤或阶段。其中一个主要原因就是受咨询者所采用的咨询理论与方法的限制。

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我们知道，心理咨询的不同理论流派，其咨询目标各有不同的侧重。以较有代表性的行为疗法和来访者中心疗法为例，行为疗法的目标观是消除来访者适应不良的行为组型（靶行为），帮助他们学习适应性的行为组型。而来访者中心疗法则是通过提供一种安全、和谐的气氛，引导来访者作自我探索，以便来访者能认识成长的障碍，能体验到从前被否定与扭曲的自我。使他们能更开放地体验，更相信自我，有进入咨询过程中的意愿，并且增加自发性与活力［6］。显然，行为疗法的目标是典型的中间的目标，而来访者中心疗法的目标更接近于终极目标。一般来说，心理咨询越接近于终极目标，其咨询效果越能长久地巩固和维持。

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在咨询接近尾声的时候，咨询者要做的一项重要工作就是如何帮助来访者巩固、维持咨询效果的问题。因为心理咨询的目的不仅仅是为了暂时缓解或消除来访者的心理不适或问题，而且要促进来访者的成长，使来访者的心理面貌或行为方式有根本的改变。然而，实际情况常常令咨询家们感到困窘:他们费了九牛二虎之力取得的咨询效果却很难持久地维持下去。来访者常常是在短期内感到不适消失或问题解决，但很快就又陷入以往的那种难以自拔的境地。这一点，行为治疗家们早有体会。他们发现这与来访者（或患者）生活的现实环境中缺乏正面的强化和存在的负性刺激和诱因有关，而来访者的生活环境又是难以控制的。但是随着归因理论，特别是“归因—维持模型”的提出，人们认识到这种情况并不是那么难以改变，通过强化来访者的自我概念，训练他们的抗干扰的能力，这个问题有望得到一定程度的解决［7］。